Léčení dětské mozkové obrny

Léčení dětské mozkové obrny spočívá v prvé řadě v realizaci komplexního krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního programu, Jeho stanovení i uskutečnění není myslitelné bez nutné spolupráce lékařů (rehabilitačního lékaře, pediatra, dětského neurologa, ortopéda a dalších), psychologa, rehabilitačního pracovníka, logopéda, sociálního pracovníka, pedagoga, a zvláště rodičů.

Od počátku se musíme snažit podchytit jak pohybový, tak duševní vývoj.

Ze všech léčebných prostředků je nejdůležitější pohybová reedukace. Přitom se vychází ze současné vývojové fáze dítěte. Není možno např. učit dítě stát, když dosud neumí sedět nebo dokonce neudrží hlavičku. Vývoj hybnosti normálního zdravého dítěte je ukazatelem správného postupu. Nacvičují se tedy jednotlivé pohyby v takovém pořadí, v jakém se objevují v hybnosti u zdravého dítěte.

Metodik LTV používaných při léčení dětské mozkové obrny je celá řada. Už tato skutečnost sama o sobě svědči o tom, že ani jedna z nich nemůže obsáhnout a řešit celou problematiku reedukace hybnosti u této nemoci. Správný postup je ten, že se vybírá z jednotlivých metodik a cvičení se přizpůsobují a mění podle současného stavu, podle toho, co je nutno ovlivnit a čeho je třeba dosáhnout. S pohybovou reedukací se však má začít již v kojeneckém věku.

V kojeneckém věku, kdy patologické hybné syndromy ještě nejsou vyvinuty, je zřejmě nejúčinnější metodika reflexní lokomoce, kam patří reflexní otáčení a reflexní plazení. Obrovským kladem je aktivní cvičení bez spolupráce dítěte, takže tato metodika představuje účinný terapeutický postup při pohybové reedukaci kojenců.

Reflexní otáčení a reflexní plazení jsou primitivní fylogeneticky starou lokomocí. Obojí se vybavují za pomoci tzv. spoušťových zón. Jsou to přesně vymezená místa na končetinách a na trupu, jejichž podrážděním tlakem a případně tahem dítě fixované v určité definované poloze reflexně provede fyziologický pohyb, kterému se klade odpor. Reflexním otáčením dokážeme např. zrušit vadný pohybový vzorec, který pohybově opožděné dítě používá ke změně polohy ze zad, a to opistotonické prohnutí trupu se záklonem hlavy. Reflexním plazením můžeme např. aktivovat symetrickou extenzí šíje a posílit tak začátek vývoje ontogenetických vzpřimovacích mechanismů.

Reflexní lokomocí tedy odstraňujeme u pohybově opožděných dětí patologické pohybové vzorce jako např. již zmíněný záklon hlavy místo vzpřímení šíje, symetrické tonické šíjní reflexy místo stoje na čtyřech a připravujeme je pro vertikalizaci. Ovlivňujeme postavení pánve, vzpřímení a udržování rovnováhy. Dlouhodobým a často opakovaným cvičením reflexní lokomoce se navodí správné vzpřímení od šíje až po hýždě a bezpečná stabilita ve stoji. Bez tohoto předpokladu není správné nutit dítě k chůzi. Kvalita práce rehabilitačního pracovníka se může bezpečně posoudit podle toho, jak vypadá konečný obraz chůze cvičeného dítěte, a nikoliv kdy začalo dítě chodit.

Také léčba farmakologická má svoje oprávnění. Používá se léků ke snížení svalového napětí, ke zvýšení prokrvení svalů a preparátů, které omezují a tlumí nepotlačitelné pohyby. Některé léky zlepšují převod nervových vzruchů v nervovém systému. Všechna tato léčiva se podávají dlouhodobě průběžně nebo často též jednorázově vždy v určitou dobu před cvičením, aby se cvičení konalo v době maximálního účinku léku. Tomuto způsobu podávání léků se říká premedikace. Premedikace účinně pomáhá ve zlepšování výsledků pohybové reedukace. Často se také ordinují vitamínové kůry. Děti s epileptickými záchvaty musí užívat protizáchvatové léky a dodržovat protizáchvatovou dietu a životosprávu. Poměrně dobré zkušenosti jsou s implantací telecí hypofýzy. Žláza se vkládá a zašívá jedním nebo dvěma stehy pod kůži břicha. Je to jednoduchý chirurgický výkon prováděný ambulantně. V některých případech se po implantaci pozoruje urychlení psychomotorického vývoje.

Operační léčení přichází zpravidla v úvahu až po vyčerpání všech ostatních možností. Chirurgické zákroky se dělí na ortopedické a neurochirurgické. Mezi ortopedické chirurgické výkony patří operace na nervech, svalech, šlachách. Nejčastěji se provádí prodloužení Achillovy šlachy, méně často ohýbačů bérců a přitahovačů stehen. Od zákroků na nervech se upustilo, protože nepřinášely dobré výsledky. Na horní končetinách se provádí operace pronační kontraktury předloktí. Výsledky jsou dobré jen tehdy, není-li nápadně porušeno čití. Z neurochirurgických zákroků se provádělo odstraňování některých okrsků mozkové kůry, ale nedosahovalo se dobrých výsledků.

U jednostranné dyskinetické formy (hemiatetózy) se navrhuje tzv. stereotaktická operace: Na určité místo v mozku se zavádí stereotaktická jehla obsahující katodu i anodu a zapnutím elektrického proudu se provede elektrokoagulace tohoto okrsku; tj. jeho zničení. Po zákroku mají zcela vymizet nebo podstatně se zmírnit nepotlačitelné pohyby.

Mezi velké neurochirurgické výkony patří bezesporu částečné nebo úplné odstranění postižené atrofické mozkové polokoule u hemiparetické formy. Tato operace (hemisférektonlie) se výjimečně provádí v případě, že pacient má časté epileptické záchvaty, které nelze zvládnout protizáchvatovými léky, a zhoršuje-li se následkem častých záchvatů mentální úroveň. Po úspěšném zákroku zpravidla vymizí záchvaty vůbec a zlepší se dokonce i hybnost postižených končetin.

Je zřejmé, že problematika dětské mozkové obrny je neobyčejně složitá a rozsáhlá a že pro zmírnění jejích následků po stránce zdravotnické, sociální, pedagogické, ekonomické i etické musí nutně spolupracovat řada odborníků. Přesto, že existuje mnoho případů postižení, nenajdou se ani dva případy naprosto stejné, a proto je třeba každý případ komplexně individuálně řešit. Jen tak je možno dosáhnout uspokojivých, a hlavně trvalých výsledků. [9]

Mezi další nástroje léčení DMO patří:

Podpěrné stroje

Léčba hrou a prací. [9]

Vztah DMO a pohybové aktivity

Jak již bylo řečeno v předchozí kapitole, ze všech léčebných prostředků je nejdůležitější pohybová reedukace.

Dětská mozková obrna vzniká poruchou centrálního nervového systému v období kolem porodu. Klinicky se projevuje velmi pestrými obrazy a v posledních dvou desetiletích se intenzívně rozvíjí různé techniky léčebné tělesné výchovy (LTV), které mají odstranit nebo alespoň zmenšit obtíže, které se během ontogeneze objeví a které lze diagnostikovat již v novorozeneckém věku. Předpokládá se, že jen u určitého počtu postižených dětí jde o skutečnou těžkou destrukci v mozkové tkáni. U ostatních dětí jde jen o funkční poruchu, kterou lze dobře vedeným LTV odstranit.

Lze si to představit asi tak, že periferní motorický neuron je intaktní a na motorickou buňku předního rohu míšního přicházejí podněty z periferie a z různých míst centrálního nervového systému a podle určitého vývojového sledu periferní neuron aktivují. Aktivují ho jednak posturálně, aby jím inervované svaly zaujaly určité postavení, jednak fázicky (dynamicky), aby jím inervované svaly prováděly určité pohyby. Jako konečný výsledný podnět je aktivace prostřednictvím pyramidové dráhy, kterou vrcholí celá pohybová ontogeneze a umožní volní pohyby.

Volní pohyby jsou závislé i na psychosociálním vývoji (dítě se snaží, dítě se naučí atd.) budují se však na celé škále právě uvedených posturálních a fázických svalových aktivit ontogeneticky nižšího stupně. Dítě se postupně snaží zvednout hlavu, pak se vzpírá na obě předloktí, naučí se posunout těžiště k jedné straně a opřít se o jedno koleno, což mu umožní uvolnit jednu paži, aby mohla sahat po předmětech. Dále se naučí obracet z břicha na záda a zpět.

V dalším období se dítě staví na všechny čtyři končetiny, dostává se z kleku, leze po čtyřech, sedá si na paty, postavuje se s oporou a nakonec se samo vztyčuje a začíná chodit. Toto je ve zkratce ontogenetický pohybový vývoj, který se odvíjí spontánně a řetězovitě na sebe navazuje. Když se některý pohybový úsek nedaří, může se stát, že dítě sice další složitější pohyb zvládne, ale neobratně a vytváří si trvale patologický pohybový stereotyp v rámci DMO.

Je velice důležité, aby byla pokud možno co nejdříve stanovena diagnóza. Určuje ji lékař (pediatr, dětský neurolog, popř. rehabilitační lékař), a to často již v novorozeneckém stadiu, kdy se porucha projevuje buď nesprávným rozložením svalových napětí, kdy hovoříme o tonusové poruše v rámci DMO, nebo jde o celkem symetrické zaostávání harmonického motorického vývoje, kdy hovoříme o motorické retardaci. V pozdějším věku, když motorické zrání již pokročilo, začínají se objevovat klasické syndromy DMO. Tyto jednotlivé formy se mohou různě překrývat a doplňovat, takže vznikají přechodné typy, jak již bylo zmíněno dříve.

V novorozeneckém a kojeneckém věku, kdy dítě spolupracuje ještě velmi nedokonale, je lepší využít metodu reflexní lokomoce. Skládá se ze dvou základních komplexů - reflexního plazení a reflexního otáčení. Předpokládá, že rehabilitační pracovník velmi dobře zná vývojovou kineziologii, a to hned od narození a zná polohy, ze kterých jednotlivé fáze výše uvedených pohybů nebo pohybových komplexů vycházejí a jak na sebe navazují. Při vyšetřování dítěte je třeba sledovat, které spontánní pohyby dítě dělá správně, které reflexy lze vyvolat a jak se projevují, a podle toho se posuzuje, kam až se motorický vývoj uskutečnil podle normálního ontogenetického vývoje a kde zaostává nebo kde se přímo projevuje patologicky.

Pokud taková porucha existuje, začíná se LTV. Dítě se uvede do takové polohy, která je jediným východiskem k následnému pohybu a aktivaci určitých svalů a svalových skupin. Dále se použije tzv. tlakových bodů, spoušťových zón, na které se tlačí a dráždí se přes pokožku a přes proprioreceptory příslušný segment a svaly se uvádějí do aktivity. Kdyby se tyto svaly příslušným způsobem neprovokovaly, zůstávaly by inaktivní a pohyb by se prováděl náhradním patologickým způsobem. [26]

Metodu reflexní lokomoce objevil a prosazoval Václav Vojta, po němž se tato metoda nazývá v celém světě Vojtův princip. S emigrací autora zmizelo jeho jméno z většiny českých odborných publikací. Tato metoda je však naprosto zásadní v rehabilitaci DMO, protože umožňuje začít rehabilitaci ve věku, kdy je verbální i jiný kontakt mezi pacientem a terapeutem možný pouze dotykově (taktilně), právě pomocí stimulace spoušťových zón.

Podle mého názoru vystihl význam této metodiky Véle (1997) v předmluvě knihy Vojtův princip [49]. „Vojtova metodika dokázala, že postižený je schopen většího zlepšení, než dosavadní topická neurologie připouštěla. Nemocný je pravděpodobně schopen používat i jiných systémů a drah než těch, které jsou normálně vůli jedince k dispozici a byly traumatem poškozeny. Dokazuje to nesmírnou plasticitu řídícího nervového systému, který nesmíme chápat jen jako soubor drah spojujících určitá centra, ale jako systém, který uspořádává vstupní senzorická data a používá je modifikovaná na výstupu, jako to provádí počítač. Je to systém schopný nejen autoreparace, ale i dynamického vývoje, funkce, musí však být k tomuto vývoji vhodně stimulován. Můžeme mluvit o programování pohybových funkcí. Postižení programu nemusí ještě znamenat strukturální poruchu, ale při poruše struktury vzniká i porucha programu, avšak lze vytvořit program náhradní, který může použít starých stop fylogenetického vývoje, kterými jsme při ontogenezi vývojově prošli.

Nelze ovšem upadnout do extrému a vytvořit panaceu, ale musíme velmi přesně diagnostikovat vývoj motoriky a podle toho aplikovat jeho postup“. [49]

Přehled rehabilitačních metodik

Podrobný přehled rehabilitačních metodik u DMO uvádí Kraus - Šandera 1975:

Phelpsova metodika

je založena na klasických ortopedických postupech. Využívá dokonalé dlahovací techniky, aby se umožnil vzpřímený stoj a chůze. Pro zlepšení rovnováhy ve stoji se podrážky zatěžují olověnými vložkami a rovněž zápěstí se zatěžuje různými závažími, např. činkami, a dítě se přitom sleduje v zrcadle. Dítě musí mít ochrannou přilbu, aby se při pádech zabránilo úrazu lebky. K uvolnění kontraktur doporučuje Phelpsova metodika masáž oslabených protilehlých svalových skupin. Potom nacvičuje s těmito svaly polopasívní pohyby, pak aktivní a nakonec cvičí proti odporu. Brzy se přechází k nácviku pohybových vzorů nutných pro praktický život. U nejmenších dětí se používá hudebního doprovodu, aby se vypracovaly reflexně podmíněné pohyby, a těch se pak využije k volnímu pohybu.

Deaverova metodika

je zaměřena podobně jako předchozí, převážně ortopedicky, ale méně dlahuje. Především sleduje zajištění soběstačnosti za použití dokonalých protetických pomůcek. Na základě zhodnocení podrobných testů cvičí potom základní úkony denního života.

Pohlova metodika vychází z vývojového hlediska. Postupuje podle ontogenetického rozvoje hybnosti normálního dítěte. Začíná s relaxací, které dosahuje pasívními pohyby a jemnou palpací (pohmatem) jednotlivých svalových skupin. Potom přechází na cviky aktivní. Zamítá dlahování, při nácviku chůze používá jen berle.

Schwartzova metodika

je založena na emocionálním působení na dítě. Necvičí pohybové vzory, ale podněcuje dítě k pohybu tím, že mu nabízí ve zjednodušených situacích různá lákadla. Dítě se jich snaží dosáhnout, a tím se přinutí vykonat požadovaný pohyb. V místnosti jsou zavěšeny od stropu různé předměty, hračky, které lze získat několika způsoby. Tato metodika rovněž vůbec nedlahuje, pří učení chůze používá berle. Kladem této metodiky je to, že působí na citový a smyslový vývoj dítěte, ale velkým nedostatkem je, že necvičí a nepodporuje vývoj normálních pohybových vzorů.

Fayova metodika

vychází z předpokladu, že mozkový kmen a mícha jsou u postižených dětí uvolněny z kontroly mozkovou kůrou. Tyto struktury jsou tedy odpovědny za primitivní způsob hybnosti, jak ho vidíme z fylogenetického hlediska u obojživelníků a plazů. Svalové skupiny, přinucené reflexním plazením k pohybu, se v dalším nácviku dostávají pod volní kontrolu.

Metodika manželů Bobathových

vyšla z metodiky Fayovy, z názoru, že u postižených dětí je postižen svalový tonus. Hledá reflexní inhibiční polohy, tj. různé polohové situace, jimiž dosahuje relaxace. Končetiny a trup se uvádějí do opačných poloh, než které zaujímají, čímž se postupně dosáhne zlepšení výchozí poloh pro určitý pohyb, který potom může dítě vykonat správně. Pozvolna se přechází od jedné reflexní inhibiční pozice do pozice polohově náročnější a z té se začíná s nácvikem volní hybnosti podle schématu vývoje normálního dítěte. Velkou pozornost věnují Bobathovi vzpřimování hlavy a vzpřimovacím reakcím vůbec. Dokazují, že rovnovážné reakce se vyvíjejí teprve po zvládnutí reakcí vzpřimovacích. Např. když dítě sedí, cvičíme rovnovážné reakce vsedě, nikoli ve stoji apod. Rovnovážné reakce se nacvičují postrky (tapping), tj. vychylováním z určité polohy do stran. Dítěti se nedovoluje stát ani chodit, pokud k tomu není řádně připraveno z hlediska stability po zvládnutí vzpřimovacích a rovnovážných reakcí.

Metodika konduktivní pohybové pedagogiky

Maďar Petö vypracoval metodu konduktivní pohybové pedagogiky. Cvičení se provádí v místnostech zařízených jako herny, tělocvičny, ložnice. Podlahy jsou xylolitové bez prahů. V místnostech je málo nábytku, jednoduché, ale těžké židle. lůžka rozkládací se žebřinami. Využívá se podmíněně reflexních situací. Dítě navozuje pohyb podle příkazu cvičitelky, tzv. konduktorky. Pohyb je provázen slovním doprovodem, jenž předchází. Tato metodika se nyní používá i v Anglii.

Technika Collisové

počítá s dobrou duševní úrovní dětí, na níž závisí úspěch rehabilitace. Děti podněcuje k pohybu pomocí všech možných podnětů, jako zvukových, dotykových, zrakových apod.

Metodika Domanova - Delacatova

je podobná předchozí. Předpokládá, že funkce jednoho analyzátoru ovlivňuje funkci druhého analyzátoru. Na dítě se aplikují velmi silné zrakové, sluchové a taktilní (dotykové) podněty najednou. Odtud také název metodika konvergentní simultánní stimulace. Tím se má odstranit předpokládaný útlum nad poškozeným místem v centrálním nervovém systému a zlepšit hybnost dítěte. Tato metodika se osvědčila u dětí s oligofrenií.

Metodika Kabatova

je technika proprioceptivní neuromuskulární facilitace, tj. pohyb je usnadněn na základě zvýšeného přívodu vzruchů hlubokého čití ze svalových vřetének a kloubních receptorů. Děje se tak pohybem proti maximálnímu odporu v úhlopříčných rovinách. Vychází se z předpokladu, že svaly na končetinách i trupu jsou stavěny a uloženy tak, že jen úhlopříčným a rotačním pohybem se dají maximálně protáhnout. Tím se usnadní jejich stah. [20]

Zásady obsažené v těchto technikách definoval nejpodrobněji Stehlík 1977 [42]:

Zásada:

Vývojovosti

Reflexnosti

Komplexnosti

Co nejvčasnějšího začátku léčení

Individuálního přístupu

Soustavnosti

Přiměřenosti

Současný pohled na posilování

V současné době je posilování chápáno jako nedílná součást moderního způsobu života. Vychází se hlavně z nutnosti výrazné změny způsobu života v tomto století, způsobené zejména výrazným úbytkem fyzicky náročné práce v denním režimu většiny osob. Důsledkem těchto změn je nedostatek adekvátní pohybové aktivity, s nezbytnými dopady na lidský organismus, a to zejména v oblasti svalové síly, tvaru, množství a funkce svalů, neadekvátní energetický příjem a výdej, zprostředkovaně pak vliv na opěrný systém, budování správných pohybových stereotypů a správného držení těla apod. (podrobněji viz. Kolouch - Boháčková 1994) [17]

Bohužel přetrvávají v části veřejnosti nesprávné názory na posilování, zejména v souvislosti s kondiční a sportovní kulturistikou, jejíž metod a principů se v posilovaní využívá. Bohužel v těchto nesprávných názorech utvrzuje veřejnost i část odborníků, kteří hodnotí kulturistiku pouze podle její sportovní formy a nebo píší (částečně přejímají) nesprávné názory jiných:

...„Opakovaná aktivita izometrická a excentrická se projevuje svalovou hypertrofií. Proto se cviků izometrických a excentrických využívá v tréninku mnohých sportovců, zvláště u kulturistů, kdy objem svalů dosahuje rozměrů nevídaných“ (následuje obrázek A. Schwarzenegger). [6]

...„U mužské populace se objevuje kulturistika, kde však ne vždy vůdčím elementem je pohyb, ale stavba těla (tak se také tento sport v anglosaském světě nazývá). Je bezpodmínečně nutné, aby tato forma cvičení, která vychází hlavně z izometrické svalové kontrakce, byla jednou z aktivit a nikoli jedinou“. [23]

Ke druhému citátu si dovolím komentář, protože tento názor je bohužel velmi typický.

Sportovní kulturistika, anglicky bodybuilding, má za cíl hypertrofii svalové hmoty při zachování harmonicky rozvinutého těla. Vychází se ze známého pravidla, že funkce ovlivňuje tvar svalu a naopak tvar svalu ovlivňuje jeho funkci. V žádném případě však není možné dosáhnout hypertrofie svalové hmoty, kterou demonstrují sportovní kulturisté, pouze izometrickým tréninkem. Izometrický trénink není nikdy základem posilovacího tréninku kulturistického typu, ale pouze jeho doplňkem, většinou pouze alternativně několik týdnů před sportovní soutěží - jaké paže by pak musely mít ženy nosící denně nákupy si těžko dovedu představit.

Poznámku, že tato forma cvičení by neměla být jedinou formou cvičení, považuji za všeobecně platnou, platící pro jakoukoliv sportovní aktivitu.

„Kondiční kulturistika sleduje především rozvoj celkové zdatnosti, zlepšení držení těla, zlepšení postavy při současném působení na upevňování zdraví a rozvoj síly“ (Kolouch - Kolouchová 1990). [18]

Kondiční kulturistika používá podobných tréninkových metod jako kulturistika sportovní. Trénink se realizuje pomocí stejných posilovacích prostředků ve fitcentru, obvykle několikrát týdně, kdy je procvičováno celé tělo, někdy jako celek, většinou jsou však jednotlivé svalové skupiny těla rozděleny do více tréninků. Obvyklé dělení svalových skupin je na skupiny svalstva hrudníku, zad, ramen, flexorů paže, extenzorů paže, přední část stehen, zadní část stehen a lýtek.

Hierarchie tréninku probíhá následovně: tréninková jednotka, volba cviků, volba sérií, volba počtu opakování. Ukázkový trénink udává tab. č. 6., včetně orientačních časů.

Součástí tréninku je rozcvičení na začátku tréninkové jednotky a protahovací cviky v průběhu a na konci tréninku.

V rámci této práce není možné rozvádět všechny podrobnosti posilovacího tréninku. K jednotlivým částem posilovacího tréninku se vrátím v následujících kapitolách v souvislosti s tématem této práce.

Problematika koncepce posilovacího programu pro osoby s Dětskou mozkovou obrnou

Diagnostika vstupního stavu a předpoklady k posilovacímu tréninku.

Diagnostika vstupního stavu musí vždy předcházet začátku posilovacího tréninku. Tato diagnostika by měla proběhnout v úzké spolupráci s lékaři - specialisty (jak je uvedeno v kap. Léčení dětské mozkové obrny, kteří zdravotně postiženého člověka dlouhodobě znají. Mezi nejčastější diagnostikované oblasti u zdravotně postižených po DMO patří:

Spasticita

„Spasticita je zvýšení svalového tonusu, které je závislé na stimulaci, zvětšuje se napnutím svalu, tzv. napínací reflex“. Definice, kterou podala Světová komise dětské mozkové obrny v Edinburgu v září 1969, zní: „Spasticita je trvalé zvýšení napínacích reflexů, vedoucí k porušení tonu, většinou se zvýšením svalového odporu k napínání, jež může náhle poklesnout“. Poslední slova se vztahují na náhlý pokles svalového tonu při napínání, jemuž se říká „fenomén zavíracího nože“. Důležitým projevem spasticity, jak ukázala pozorování na polymyografii, je rozšíření impulsů na více svalů, i docela nepatřičných. [28] Spasticita způsobuje silnou tendenci ke zkracování svalů.

Je třeba si uvědomit, že dlouhodobé funkční poruchy organismu vedou k morfologické přestavbě a zákonitosti známé u běžné populace zde neplatí. Spasticita se vyskytuje u diparetické, hemiparetické, kvadruparetické, oboustranně hemiparetické formy DMO a v různém rozsahu blokuje možnost vytvoření správného pohybového vzorce a v podstatě také způsobuje vznik a udržování patologických pohybových vzorců, které snižují kvalitu života zdravotně postižených, tím zhoršuje funkci ideomotorického pobybu, protože uvolňuje míšní centra z kontroly vyšších center.

Omezení pohybového rozsahu či trvalá izometrická aktivace svalu vede k nahrazování funkce svalové tkáně, tkání vazivovou, která je pro tělo méně energeticky náročná. Tento proces je nevratný. [47][33]

Vyšetření svalové síly

Souvisí úzce s vyšetřením spasticity a mělo by také předcházet zahájení tréninku. Je možné postupovat dle Jandy [10] nebo si stanovit vlastní svalové testy dle individuálních požadavků, možností a cílů tréninku.

Poruchy citlivosti

Vyskytují se v různém rozsahu. Je všeobecně známo, že složité pohyby nemohou být uskutečněny bez dostatečné taktilní a kinestetické aference a proto je třeba velmi dobře znát možné poruchy citlivosti, které mohou významně zhoršit zpětnou vazbu na tréninkové - rehabilitační úsilí, ať už vazbu bezprostřední - reakci, nebo vazbu dlouhodobou - positivní adaptaci, na kterou je zaměřeno celé rehabilitační úsilí.

Je známo, že trvalé zhoršení některé senzorické složky dojde ke zkvalitnění jiné složky. V našem případě při poruše taktilní a kinestetické složky je nejdůležitější složka optická - zrak. Více v kap. Opakování a jeho nácvik.

Věk

V současné době začínají muži i ženy posilovat ve věku okolo dvanácti let. Ideální začátek je většinou odborníků kladen okolo patnácti let věku. V případě zdravotně postižených je možné začít posilovat již dříve, protože posilovacím tréninkem částečně sledujeme jiné cíle. Je samozřejmě nutné volit zátěž a způsob posilování s ohledem na věk.

Inteligence

Posilovací trénink nepatří mezi psychicky náročné aktivity. Obecně lze říci, že pokud je postižený člověk schopen rehabilitace a ostatních běžných aktivit, je schopen posilovacího tréninku.

Na závěr diagnostiky vstupního stavu je třeba se rozhodnout k jakému úsilí bude náš trénink směrován. Zda k reedukaci, což bude ve většině případů, kdy se budeme snažit přiblížit postiženého člověka „zdravé normě“, nebo k substituci, kdy postiženou část těla není možné zrehabilitovat a zaměřujeme se na substituční náhrady této postižené části těla. Toto rozhodování bývá aktuální zejména u hemiparetické formy DMO.

Naše úsilí by mělo být v souladu s ostatními rehabilitačními aktivitami postiženého jedince. Pokud je končetina rehabilitována i jinak, měla by existovat snaha ji zařadit i do posilovacího tréninku.

Základní strukturní jednotky tréninku s ohledem na DMO

Opakování a jeho nácvik

Opakování je nejmenší jednotkou tréninku. Má positivní a negativní část. Při positivní části sval (svalová skupina) překonává zátěž působící proti zemské gravitaci, při negativní části dochází k brzdnému pohybu - zátěž je spouštěna směrem k tělu (k zemi). Obě části mají stejnou důležitost. Začátek opakování je vždy v poloze, když je sval v protažení a v této poloze opakování také končí. Viz také Vojta „Víme, že sval reaguje na protažení svou kontrakcí“. [49]

U zdravotně postižených po DMO je nutné, aby se opakování uskutečňovalo v celém fyziologickém rozsahu pohybu, aby se dosáhlo dokonalého procvičení svalu v celé jeho délce a aby se v krajních polohách sval zároveň také protahoval.

V případě postižení DMO je nutné vyloučit izometrické posilování, které by podporovalo a nadále zhoršovalo svalový spasmus, ale je možné využít zátěže k izometrickému protažení viz. kap. Rozcvičení a Protahování.

Délka opakování u běžného tréninku je 3 - 5 sekund a roste s hmotností zátěže a počtem opakování. U tréninku zdravotně postižených po DMO je většinou nutné délku opakování prodloužit tak, aby se zachovala kvalita provedení opakování.

Nízká rychlost opakování je bezpodmínečně nutná při existenci spasticity, kdy nízká rychlost pohybu podmiňuje plný rozsah pohybu a tím i protažení svalu v jeho krajní poloze. Další důvod nízké rychlosti opakování uvádí Véle 1997: „Každý pomalý (řízený) pohyb spojený s koncentrací zasahuje hlouběji do vnitřního prostředí než rychlý (spouštěný) automatický pohyb“. [47]

Svalová pomalost může být také způsobena nízkým podílem rychlých glykolytických vlákem, jejichž podíl výrazně klesá s věkem a zejména při svalové atrofii, kdy rychlá vlákna atrofují jako první a svaly se „přelaďují do pomala“. Toto však je pouze domněnka, nepodařilo se sehnat žádné studie, které by tuto domněnku vyvracely či potvrzovaly u zdravotně postižených po DMO.

Důležité je samozřejmě správné dýchání. Základním pravidel je při překonávání zátěže vydechovat ústy, při spouštění zátěže nádech nosem. Praxe a mnohé studie ukazují, že dýchání zcela opačně nevede ke zdravotním problémům, ani k jiným komplikacím. Důležité je však stále dýchat - nezadržovat dech, aby se nezhoršovaly podmínky pro návrat krve do srdce. U zdravotně postižených, pokud cvičí opakování pomaleji je časté, že se v průběhu opakování několikrát nadechnou a vydechnou. To má velký význam i z hlediska bezpečnosti a při volbě adekvátní zátěže. Pokud člověk zvedá maximální zátěž je to vždy spojeno se zadržením dechu. Proto správné dýchání je také součástí volby přiměřené zátěže.

Nácvik opakování začínáme s velmi nízkou zátěží. Snažíme se o konstantní rychlost po celé dráze pohybu. V případě, pokud to sportovec dobře zvládá a je to s ohledem na cvik možné, použijeme izokinetický pohyb (posilovací stroje, kladky). Izokinetické posilování je limitováno nejslabší částí daného svalu a rovnoměrněji zapojuje sval v celé jeho délce - tím se však stává náročnější na neuromotorické řízení. Rychlost volíme velmi nízkou, v případě zdravotně postižených co nejnižší, aby nebyly pokud možno aktivovány pomocné svalové skupiny, či aby pohybu nezabránil svalový spasmus.

V případě zdravotně postiženého člověka začínáme nácvik nejdříve na zdravé/ zdravější končetině. V počátku posilovacího tréninku jde o co nejkvalitnější vytvoření paměťové stopy (engram), proto začínáme na té končetině, která není postižena či je postižena nejméně. U některých cviků není možné uplatnit laterální přístup, proto se snažíme o co nejkvalitnější provedení s hlavním důrazem na více postiženou končetinu, dle které se řídí volba zátěže, počet opakování, hodnocení pohybu apod.

Protože zdravotně postižený člověk je často nucen ke změně latelarity s ohledem na svoje postižení bývá nácvik často dlouhodobou záležitostí. Vzhledem k neurologickému původu DMO je třeba nácviku opakování věnovat maximální pozornost, protože tvoří základ budoucího snažení.

Často je velice rychle vytvořena kvalitní představa o pohybu a jeho provedení, ale je těžké tuto představu realizovat, protože postižený člověk má porušenou psychomotorickou koordinaci. Tato porucha se pozná nejčastěji v situaci, kdy postižený člověk je schopen přesně (svými slovy) popsat, co udělal dobře a co špatně, ale přes opakované úsilí není schopen správný pohyb vykonat.

Velkou pomocí, a dalo by se říci nutností, je použití optické kontroly (zrcadla, videotechnika) nejlépe z několika stran, aby sportovec měl možnost kontroly z několika úhlů - což platí i při vlastním tréninku.

Další možností je vedení pohybu za pomoci druhé osoby po celé jeho dráze, kdy je demonstrována ideální trajektorie nacvičovaného pohybu.

Dále je možné při nácviku nových opakování použít techniku negativních opakování. Tato technika patří mezi intenzifikační postupy při sportovním tréninku. Využívá se při ní negativní části opakování, kdy je zátěž s dopomocí umístěna do nejvyššího bodu opakování a poté je zátěž spouštěna. V případě zdravotně postižených je možné tuto techniku použít obdobným způsobem k nácviku opakování, samozřejmě s použitím adekvátní zátěže, přičemž délka trvání této negativní části opakování by měla být delší než polovina obou části opakování.

U složitějších cviků (svalstvo trupu) je možné použít segmentaci (rozdělení) pohybu na několik částí, které se později postupně spojují.

U každého nácviku je vhodné předem vysvětlit, které svaly se zkracují, které svaly se protahují a které svaly by neměly pracovat - neměly by při daném cviku spolupracovat s procvičovaným svalem.

Velice významné je využití taktilní (dotykové) stimulace, kdy na sval, který má být nejvíce aktivován, je položena přes oděv dlaň, (nejlépe vlastní popř. třetí osoby) a tak jsou drážděny receptory pokožky, které vyvolají zvýšení dráždivosti motoneuronů tohoto svalu a lehké podráždění i flexorových svalových skupin, jak píše Véle 1997 [47] a jak to instinktivně využívají mnozí sportovní a kondiční kulturisté.

Série

Je stanovený počet opakování určitého cviku na jednu svalovou skupinu, nebo její část, bez přerušení.

Počet opakování v sérii je stanoven dle několika kriterií:

dle cíle tréninku

Obecně platí, že malý počet opakování (1 - 7) vede k výraznému nárůstu svalové síly, střední počet opakování (8 - 15) vede ke zpevnění svalstva a jeho hypertrofii a vysoký počet opakování (15 a více) vede k růstu svalové vytrvalosti a k formování vnějšího tvaru svalu. Klasický posilovací trénink se v kulturistice nejčastěji realizuje se středním počtem opakování.

dle velikosti svalové skupiny

Velké svalové skupiny (svalstvo stehen, svastvo zad, svalstvo hrudníku) procvičujeme vyšším počtem opakování, ostatní - malé svalové skupiny procvičujeme nižším počtem opakování.

dle zásob energie

Z energetického hlediska je délka série ovlivněna nejvíce energetickými zásobami ATP a CP ve svalu, proto je také délka přestávky mezi sériemi limitována obnovou ATP a CP ve svalu.

Délka série je ovlivněna délkou opakování a jejich počtem.

Cvik

Skládá se z jedné nebo několika sérií. Je zaměřen na procvičení svalové partie nebo její části.

Při výběru pořadí cviků se v běžné tréninkové jednotce řídíme následujícími pravidly: (bez ohledu na pořadí důležitosti)

a) posilujeme od centra k periferii [45]

Toto pravidlo má největší význam se začátkem dlouhodobého posilovacího programu, kdy je třeba vybudovat svalový korzet okolo páteře a tím zpevnit posturální svalový systém a zároveň připravit základ pro posilování končetinových svalů a svalů dále od periferie. Velká část populace má oslabeny právě tyto svalové skupiny většinou vlivem hypokineze a proto je vždy nutné začínat právě těmito svalovými skupinami.

U zdravotně postižených se toto posilování uplatňuje také v podstatě již v kojeneckém věku (Vojta [49]) ve formě reflexního plazení a reflexního otáčení, samozřejmě s cílem obnovení či posílení správných pohybových vzorců, dle analogie pohybových vzorců u zdravých lidí. Toto pravidlo není třeba dodržet při nácviku opakování.

b) upřednostňujeme ty svalové skupiny, na jejichž zlepšení máme největší zájem.

Většina populace přichází do posiloven s cílem zdravotním nebo estetickým. Proto se zařazuje ta cílová svalová skupina na začátek tréninkové jednotky, kdy sportovec má nejvíce duševních a fyzických sil. Proto existuje reálný předpoklad nejkvalitnějšího odtrénování právě té svalové skupiny.

U zdravotně postižených považuji za samozřejmé začínat cviky zaměřené na nejvíce postiženou část těla, zejména s ohledem na nutnost vysoké psychické koncetrace na správné provedení opakování v sérii. Pokud se jedná o cviky, při kterých se účastní končetiny a je možné trénovat levou a pravou stranu těla odděleně, považuji však za vhodné začínat zdravou, či zdravější končetinou, jak bylo uvedeno v kap. Opakování a jeho nácvik, aby psychický obraz o pohybu byl co nejkvalitnější.

Tréninková jednotka

Skládá se z cíleně seřazených cviků, pomocí kterých procvičujeme část, popřípadě celé tělo.

Rozcvičení

Je velmi důležité na začátku tréninkové jednotky. Jeho cílem je připravit tělo na zátěž zvýšením tepové frekvence, zvýšením tělesné teploty a zvýšením cirkulace krve. Zvýšená cirkulace krve prospívá pojivovým tkáním, které jsou tak odolnější proti následné zátěži. Zvyšuje se schopnost svalové regenerace, která je nezbytná pro postupné zvyšování náročnosti tréninku. [18] Tato část rozcvičení se realizuje obvykle aerobní aktivitou (stacionární kolo, chůze, stepper, běhací/ chodící chodník).

Velmi důležité při rozcvičení je také protahování. Součástí rozcvičení bývá první série prvého cviku, který trénujeme s nižší hmotností než v tréninkové jednotce, která následuje po rozcvičení.

Způsob a kvalita rozcvičení výrazně ovlivňuje kvalitu následujícího tréninku, a také pak potréninkovou regeneraci. Rozcvičení má velký význam z hlediska prevence zranění hybného systému. Není jistě náhodné, že většina zranění svalů a šlach se stala často po špatném rozcvičení.

Rozcvičení trvá obvykle 5 - 10 minut. Na délku rozcvičení má vliv také teplota prostředí a předcházející aktivita.

V případě zdravotně postižených je důležitost rozcvičení zesílena nutností kvalitního protažení svalů, které má být součástí každého rozcvičení.

Protahování

Je nedílnou součástí posilovacího tréninku. Je důležité protáhnout všechny svalové skupiny, zejména pak ty, které budeme trénovat a zároveň jejich antagonisty. Základní seznam antagonistických svalových skupin uvádí tab. č. 7.

Jak už bylo uvedeno v kap. Rozcvičení, protahování je součástí rozcvičování a také, v moderním posilovacím tréninku stále častěji, celého tréninku, kdy se využívá času odpočinku mezi sériemi a cviky k protahování právě procvičované svalové skupiny.

Velikost zátěže

Je důležitým kriteriem úspěšnosti posilovacího tréninku. Hodnota zátěže se obvykle stanovuje jako procento individuálního maxima. Maximum je zátěž, se kterou je sportovec schopen bez dopomoci vykonat daný počet opakování. V posilovacím tréninku, kdy je minimální počet opakování 6 (na malé svalové skupiny), není stanovení tohoto maxima problémem - nehrozí zdravotní poškození, ani v případě že je sportovec zdravotně postižený.

Podle Hettingera [17] vede pohybový režim, zatěžující svaly pod 20 % jejich možností, ke ztrátě síly a postupné atrofii. Zatížení v hladině 20 - 30 % maximální síly daného svalu udržuje jeho sílu i objem na konstantní úrovni. Pokud je sval zatěžován v hladině 30 -45 % maximální síly zvyšuje se postupně jeho trénovanost, zatížení v hladině nad 45 % vede zvláště u netrénovaných jedinců k rychlému růstu síly i svalové hmoty. [17]

Volba zátěže u zdravotně postižených bude záviset na jejich zdravotním stavu a na dalších aktivitách (a jak dlouho je provozují). V případě, že zdravotně postižený člověk pravidelně rehabilituje či jinak sportuje, je pravděpodobné, že zátěž na úrovni 45 % zvládne zcela bez problémů a reakce a adaptace na posilovací trénink nebude žádná, či bude velmi nízká, a bude třeba volit zátěž vyšší.

Naopak lidé kteří rehabilitují či sportují méně, budou reagovat již na zátěž nižší. Důležitým faktorem je také faktor času. Na počátku tréninkového procesu (z dlouhodobého hlediska) bude postačovat stimulace nižší zátěží, později bude třeba zátěž postupně zvyšovat.

Pro volbu zátěže u zdravotně postižených zkušenosti ukazují, že limitujícím faktorem kvality a zhodnocení tréninku není hmotnost zátěže, ale kvalita provedení opakování. Proto je třeba volit zátěž tak, aby byla zachována kvalita opakování, a až poté postupně zvyšovat zátěž.

zpět hlavní strana...

...pokračování